Adenomyóza

MUDr. Monika Dugátová, Nemocnica Bory I. Kadlečíka 2, 841 03 Bratislava

Gynekologicko – pôrodnícke oddelenie

Adenomyóza je benígne ochorenie maternice, pri ktorom sa v myometriu-svalovine maternice nachádzajú endometriálne žlazy a stróma. V minulosti bola adenomyóza označovaná ako typické ochorenie multipár, po 40. roku života s ťažkým menštruačným krvácaním a bolesťou. Diagnóza bola stanovená ex- post po hysterektómii a histologickom vyšetrení maternice. V súčasnosti to už neplatí. Adnenomyóza je často diagnostikovaná u mladých žien, ktoré majú silné menštruačné krvácanie, bolesť pri menštruácii a problémy s otehotnením a opakované habituálne potrácanie. Avšak 1 z 3 pacientok s adenomyózou je asymptomatická (1)

Patogenéza adenomyózy stále nie je celkom objasnená. Podľa najbežnejšej  teórie je adenomyóza spôsobená invagináciou junkčnej zóny do myometria (1). Junkčná zóna je taktiež označovaná ako vnútorné myometrium. Na ultrazvuku sa zobrazuje ako hypoechogénne halo a predpokladá sa, že má spoločný základ ako endometrium z Mullerovho duktu (2). Ďalšou teóriou vzniku adenomyózy je narušenie imunitných mechanizmov. Endometriálne bunky majú porušenú apoptózu (riadenú bunkovú smrť), vplyvom estrogénov hypertrofujú(zväčšujú sa) a neskôr migrujú cez narušenú junkčnú zónu. Migrácii napomáhajú chronické peristaltické kontrakcie myometria a vo svalovine maternice  vzniká chronická zápalová reakcia. Zápalová reakcia zvyšuje produkciu estrogénov a estrogény zase pomáhajú prežiť endometriálnym bunkám v myometriu, z čoho sa tvorí začarovaný kruh (1) (3).

Diagnóza adenomyózy sa v súčasnosti stanovuje na základe 2D, 3D ultrazvukového vyšetrenie alebo magnetickou rezonanciou Magnetic resonance imaging (MRI) Ultrazvuková diagnostika prebieho podľa  Morphologic uterus sonographic assessment (MUSA) kritérií, ktoré sú schválené Medzinárodnou spoločnosťou pre ultrazvuk v gynekológii a pôrodníctve  (ISUOG)  (2).

Liečba. Stratégia liečby závidí od toho, či pacientka plánuje graviditu, alebo má už skončené reprodukčné plány. Prvá  voľba je medikamentózna terapia názorne spísaná s tabuľke č.1 upravená podľa (4) (5). Ženy s adenomyózou môžu otehotnieť aj spontánne. V prípade, že sa in nedarí otehotnieť a postúpia in vitro fertilisation IVF s emryotrasferom, vply adenomyózy na výsledok embryotransferu nie je presne známy. Pacientkam je odporúčané pred umelým oplodnením podávať 2-4 mesiace GnRh agosti ako predprípravu na stimuláciu (6).

Operačná liečba taktiež závisí od toho, či má pacientka už skončené reprodukčné plány alebo nie . V prípade, že pacientka si želá zachovať fertilitu, má silné menštruačné krvácanie, dysmenoreu, ktorá je ťažko kontrolovaná liekmi, je indikovaná adenomyomektómia. Pri fokálnych ložiskách adenomyózy je odporúčaný laparoskopický alebo laparotomický prístup. Pacientky s lokalizovanou adenomyózou môžu postúpiť klinovitú resekciu ložiska a následne zošitie jednotlivých vrstiev myometria a serózy. Pacientky však pri tomto type resekcie majú rekurenciu ochorenia, pretože v myometriu zostávajú ložiská adenomyózy. Dôležité je informovať pacientky zo strany lekára, že po podstúpení takejto operácie je výsledok na fertilitu nejasný. AK sa im podarí otehotnieť, po tomto type operácii, musí byť tehotenstvo ukočené cisárskym rezom pre riziko ruptúry maternice počas pôrodníckych kontrakcií (6).

Hysteroskopia v terapii adenomyózy má tiež svoje miesto. Pri lokalizovanej adenomyóze, ktorá prominuje do dutiny, fokus môže byť narezaný, evakuovaný alebo resekovaný resektoskopom. Cieľom operácie je odstránenie adenomyotického tkaniva, bez poškodenia zdravého tkaniva (7).

V prípade, že si žena už neželá byť tehotná je pri náleze difúznej adenomyózy indikovaná termoablácia endometria. Hysterektómia  zostáva zlatým štandardom liečby adenomyózy po skončení reprodukčných plánov. V súčasnosti sa zdá, že uterus zachovávajúca liečba adenomyózy je možná a dostupná. Až 81% pacientok udávajú zlepšenie dysmenorey a 51 % menorágie (8) (6)

 

Odkazy

  1. Vannuccini S, Petraglia F. Recent advances in understanding and managing adenomyosis. 2019, s. 1-10.
  2. Van Den Bosch T, Dueholm M, Leone F.P.G et al. Terms, definitions and measurements to describe sonographic features of myometrium and uterine masses: a consensus opinion from the Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA) group. 2015, s. 284-295.
  3. Zhai J, Vannuccini S, Petraglia F et al. Adenomyosis: Mechanisms and Pathogenesis. 2020, s. 129-143.
  4. Stratopoulou CH, Donnez J,Dolmans MM. Conservative Management of Uterine Adenomyosis: Medical vs. Surgical Approach. 2021, s. 10.
  5. Donnez J, Stratopoulou A CH, Dolmans MM. Uterine Adenomyosis: From Disease Pathogenesis to a New Medical Approach Using GnRH Antagonists. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2021, s. 2-12.
  6. Dason, E. ShirinMaxim, MadalinaSanders, AriPapillon-Smith, JessicaNg, DannyChan, CrystalSobel, Mara et al. Guideline No. 437: Diagnosis and Management of Adenomyosis. 2023, Zv. 45, 6.
  7. Sadro A, Calagna G, Santangelo F, et al. The Role of Hysteroscopy in the Diagnosis and Treatment of Adenomyosis. 2017, s. 1-7.
  8. Osada H. Uterine adenomyosis and adenomyoma: the surgical approach. 2018, s. 406-411.